Контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи

   К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимому страховой медицинской организацией, относятся мероприятия по организации и проведению проверок соответствия предоставленной медицинскими организациями застрахованному лицу медицинской помощи объемам и условиям, установленным территориальной программой ОМС, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными между страховой медицинской и медицинскими организациями.
    Цели контроля:

  • обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
  • защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества;
  • предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
  • проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;
  • изучение удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
  • оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

   Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 №230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования" (информация предоставлена компанией "Консультант Плюс")


  
   За 9 месяцев 2017 года МСК «Медика-Восток»:

  • Проведено 93 347 медико-экономических экспертиз;
  • Проведено 38 441 экспертиз качества оказания медицинской помощи;
  • Доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев - 0,0270;
  • Доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев – 0,0111;
  • Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объёме проведенных экспертиз – 0,2917;
  • Доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 000 застрахованных лиц – 0,0071.

При проведении экспертиз выявлены нарушения и дефекты, которые связаны с неверным применением тарифа, несоответствием сроков лечения, нарушениями объёмов лечения и диагностики и др.:

  • дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации - 2 986 (2,3%);
  • несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов - 802 (0,9%);
  • нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи - 4 821 (12,5%);
  • необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи - 31 (0,4%);
  • нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица - 82 (2,3%);
  • нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке - 2 (0,0%).

По результатам экспертиз к лечебным учреждениям применяются финансовые санкции с уменьшением оплаты медицинской помощи. Во всех лечебных учреждениях по результатам экспертиз проводятся рабочие совещания и выносятся предписания по устранению выявленных нарушений. Медицинские организации представляют в страховую компанию планы мероприятий по устранению замечаний.

  • Доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц – 0,0015;
  • Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке – 1 (100%);
  • Доля исков, удовлетворенных в судебном порядке  - 0 (судебных исков не было);
  • Доля умерших от числа застрахованных лиц – 0,0098;
  • Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - 0,3942,
    • в том числе умерших - 0,0030;
  • Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию - 0,6000.
     

 

Дата и время последнего изменения информации: 25.10.2017 15:01

Телефон
горячей линии
8-800-350-99-50
(звонок бесплатный)
660064, г.Красноярск,
ул. Кольцевая, 5.
(391) 236-57-13
(391) 236-57-14